區(qū)塊鏈的大熱，對于2018年的投資人和創(chuàng)業(yè)者而言，仿佛是人工智能后的又一輪集體亢奮。作為區(qū)塊鏈的觀察者之一，我們每天一打開微信，便會受到各種區(qū)塊鏈群的信息轟炸。
醫(yī)療作為區(qū)塊鏈的潛在應用領域，同樣也難以“幸免”地成了人們大談特談的“重災區(qū)”。
但無論身處體制外的人們?nèi)绾螘诚?，也難以回答區(qū)塊鏈真正能否在醫(yī)療落地。體制內(nèi)的醫(yī)療從業(yè)者如何看待這項技術？他們是抵觸還是支持？面對這些疑問，我們有必要去弄個清楚。
與區(qū)塊鏈結(jié)緣的CIO們
2015年10月，沈陽一個嚴寒的下午。一位虛擬化技術公司的創(chuàng)始人和中國醫(yī)科大學附一院信息中心主任邵尉在閑聊比特幣時，談到了區(qū)塊鏈這個詞。
那次之后，邵尉隱約意識到區(qū)塊鏈或許將成為改變未來的一項重要技術。在好奇心的驅(qū)使下，他購買了一本普林斯頓大學計算機系教授寫的《區(qū)塊鏈技術驅(qū)動金融》，開始研讀起來。
巧的是，同樣是在那一年，復旦大學附屬華山醫(yī)院信息中心主任黃虹也首次接觸到了區(qū)塊鏈。在復旦大學的一個課題上，比特幣的區(qū)塊鏈技術，在黃虹腦海中留下了深刻的印象。
2017年4月27日，“湖北省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”正式授牌，由武漢市中心醫(yī)院打造的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，成為了湖北省第一家“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院試點單位”。
在建設湖北省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺系統(tǒng)的同時，武漢市中心醫(yī)院也同步開展了一項關于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療信息安全的課題。
該課題主要圍繞四個安全環(huán)節(jié)展開：一是互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下端到端的安全通道的問題；二是基于國密算法的端到端的加解密問題；三是底層的數(shù)據(jù)加密存儲問題；四是跨醫(yī)療機構院墻外的有效數(shù)字簽名的問題。
在此課題研究的過程中，武漢市中心醫(yī)院信息中心主任左秀然與領域內(nèi)的專家們熱烈討論，并提及了區(qū)塊鏈這項新技術。
區(qū)塊鏈進入醫(yī)院，去中心化是最大的障礙？
“到目前為止，在中國除了金融和保險行業(yè)，我并沒有看到真正能在醫(yī)療行業(yè)落地的區(qū)塊鏈模式。”邵尉說。
他認為，在醫(yī)療行業(yè)，唯技術論的人很多。從技術成熟度曲線（The Hype Cycle）來看，區(qū)塊鏈正處于曲線的頂端，也就是過高期望的峰值階段，這一階段的炒作是最為嚴重的。
比特幣是一種去中心化的分布式記賬。但從國家的管控來看，醫(yī)院管理現(xiàn)階段不允許出現(xiàn)去中心化，就好比醫(yī)院必須得有院長、副院長、主任等角色。
以人民幣為例，它是在國家主權信用下發(fā)行的貨幣。其評級機制是指評級機構依照一定的程序和方法對主權機構（通常是主權國家）的政治、經(jīng)濟和信用等級進行評定，并用一定的符號來表示評級結(jié)果。
而完全去中心化的比特幣，是靠密碼學的算法所計算出的貨幣。這與國家的管理相抵觸。醫(yī)院的管理模式同樣如此，點對點的模式并不適合目前醫(yī)療機構的運作模式，中心化模式仍是主體。
和邵尉的觀點類似。黃虹認為區(qū)塊鏈是一種去中心化的概念，而醫(yī)療體系從管理上看，是很強的一種中心化。醫(yī)療體系強調(diào)的是龍頭醫(yī)院和地區(qū)醫(yī)學中心，因此兩者是完全獨立的路徑。
在她看來，控制藥占比、醫(yī)療支付方式改革等政策反映出，目前國家對于醫(yī)療體系的監(jiān)管是以收斂為主，而非以發(fā)展為主。醫(yī)院是相對獨立的行政主體，其行為的管控、合規(guī)性是核心，并非營利性。
在這樣一種形勢下，醫(yī)院的任何革新，對于院長來說都意味著較高的風險。所以，區(qū)塊鏈要成為醫(yī)院和醫(yī)院之間數(shù)據(jù)交換的橋梁，目前來看還十分困難。
對于醫(yī)療機構的中心化與區(qū)塊鏈的去中心化之間的矛盾，左秀然有著不同的見解，她認為：“區(qū)塊鏈技術應用于醫(yī)療場景，對醫(yī)療業(yè)務的去中心化也是一種促進。國家推行分級診療，也是對醫(yī)療業(yè)務去中心化的一種要求。”
大型醫(yī)院的人滿為患，讓很多周邊的二級醫(yī)院乃至基層醫(yī)院病人門可羅雀。
如果通過信息技術將電子健康檔案運用充分，通過大數(shù)據(jù)、機器學習等讓大醫(yī)院的經(jīng)驗通過人工智能、遠程醫(yī)療等形式下沉至基層，實現(xiàn)分級診療，就有希望使一部分有基本醫(yī)療需求的人群分流道基層。
“技術是一種催化劑，它是業(yè)務去中心化的支撐！”左秀然說。
并未堵死，中心化的應用場景依然存在！
區(qū)塊鏈的潛在場景一：居民健康卡
有媒體曾報道，美國的個人、公司、研究人員和政府每年花費數(shù)千億美元購買和維護物聯(lián)網(wǎng)。然而，這些設備所捕獲的所有數(shù)據(jù)都被鎖定在孤島和圍墻的花園中。
由于物聯(lián)網(wǎng)是點對點通信，而且不同的物聯(lián)網(wǎng)技術之間存在瓶頸，沒有可信交易，因此需要信任機制的保證。區(qū)塊鏈技術的出現(xiàn)，有望解決物聯(lián)網(wǎng)存在的問題。
2016年，邵尉參與了《醫(yī)療健康物聯(lián)網(wǎng)白皮書》的評審。
在白皮書的研討會上，邵尉和一些互聯(lián)網(wǎng)技術專家經(jīng)過討論，一致認為未來區(qū)塊鏈和醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)進行深度結(jié)合或許是一件可行的事情。
居民健康卡是國家衛(wèi)生信息化“3521工程”框架提出的基于電子健康檔案、電子病歷和三級信息平臺，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務跨系統(tǒng)、跨機構、跨地域互聯(lián)互通和信息共享所必須依賴的個人信息基礎載體，是計算機可識別的CPU卡。
居民健康卡將集社?？?、新農(nóng)合一卡通、醫(yī)療機構就診卡于一身，記錄一個人從生到死的所有醫(yī)療信息。
一直以來，居民健康卡都是一種中心化的管理模式，它有著固定的發(fā)卡機構和加密機構。但在2017年，國家正式開始推行電子健康卡。
2017年11月8日，國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)計信息中心（以下簡稱統(tǒng)計信息中心）與招商銀行在無錫正式簽訂“居民健康卡創(chuàng)新應用戰(zhàn)略合作協(xié)議”，雙方就居民健康卡電子化應用達成合作共識。
自2012年健康卡首發(fā)以來，已有27個省、120余個地市實現(xiàn)了居民健康卡發(fā)行和醫(yī)療機構受理應用。
目前，國家衛(wèi)生計生委已建成了功能完善的居民健康卡注冊管理系統(tǒng)和密鑰管理系統(tǒng)，實現(xiàn)與省級卡管系統(tǒng)的互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享，全國健康卡應用技術支撐體系已基本建立。
電子健康卡的實施，意味著患者可直接通過個人身份證信息在醫(yī)院就診直接出具電子卡號或二維碼進行身份識別。通過電子健康卡即可在醫(yī)院平臺完成預約、就診、繳費等就醫(yī)流程，實現(xiàn)門診就醫(yī)一證通。
如果將來全國的醫(yī)療機構都在一個區(qū)塊鏈上，便能利用該區(qū)塊鏈完成電子健康卡的發(fā)放。在鏈上，每一位患者都擁有一個獨特的ID，可以在全國任意一家醫(yī)院進行診療記賬。
這樣一來，不僅是跨省看病，異地就醫(yī)結(jié)算的問題也能得到更完美的解決。
區(qū)塊鏈的潛在場景二：醫(yī)院成本控制
據(jù)左秀然介紹，現(xiàn)階段公立醫(yī)院的運營成本普遍較高。不少科室的床位長期滿負荷運行，但部分科室的床位卻時有空床。
對此，不少醫(yī)院探索起了虛擬化床位。其宗旨是不以病區(qū)為單元，而是以患者為中心，所有的床位和醫(yī)護人員都不做科室限定，完全去中心化。
比如，某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和內(nèi)分泌科，假設內(nèi)分泌科的床位有空位，而神經(jīng)內(nèi)科已經(jīng)滿員，那么該科室的患者可以被調(diào)配至內(nèi)分泌科的床位。
而醫(yī)生護士在醫(yī)院內(nèi)部同樣是流動的，隨患者移動而移動，他們不需要工作中心，這就有利于資源的優(yōu)化配置。
但這意味著，醫(yī)院的數(shù)據(jù)開放利用一定要足夠充分。患者無論人在哪個物理位置，出現(xiàn)任何問題，都會有及時的信息提醒和預警。醫(yī)生能夠隨時了解病情，從而進行干預。
區(qū)塊鏈的潛在場景三：醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)生集團
“在醫(yī)療體系管理下的臨床、學科或是醫(yī)生團體，是一種是相對中心化的合作模式。區(qū)塊鏈的技術將來可能會成為新的醫(yī)療模式的一種支撐工具。”黃虹告訴動脈網(wǎng)。
她認為，對于個體價值（品牌、收入）有所追求的醫(yī)療集團和醫(yī)生個體，有望成為突破這種困局的生力軍。他們可以通過建立一些團體聯(lián)盟，打破醫(yī)院的圍墻，讓區(qū)塊鏈等技術在新的體系里產(chǎn)生價值。
“這是一種跨時間和空間的合作，讓不同城市、不同?？频尼t(yī)生聚集在一起，形成一團隊。這時，區(qū)塊鏈的共識機制、分布式賬本、以及智能合約等技術，便能發(fā)揮其作用。”黃虹說。
2017年4月，由于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療信息安全課題的需要，左秀然開始研究能否將新技術運用在這一領域。從國產(chǎn)密碼算法到區(qū)塊鏈，都在她的研究范圍內(nèi)。
“在現(xiàn)有的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療環(huán)境下，患者的隱私信息，以及跨醫(yī)療機構的電子健康檔案數(shù)據(jù)的共享存在較大的安全風險。 ”左秀然表示。
區(qū)域信息平臺的做法是：通過中心式管理，將居民的健康檔案搜集到一起，在數(shù)據(jù)中心進行存儲。這種模式的缺陷在于，一旦出現(xiàn)安全問題，便可能造成大規(guī)模的隱私泄露。
如果采用區(qū)塊鏈解決居民數(shù)據(jù)的問題，就可以把各個醫(yī)療機構當做區(qū)塊鏈中的一點，用區(qū)塊鏈技術將醫(yī)療機構串聯(lián)起來。
對區(qū)塊鏈上的所有數(shù)據(jù)的操作，都用國密算法進行加密。即使某一個鏈上的數(shù)據(jù)出現(xiàn)了泄露，也無法破解其中的信息。
“我認為區(qū)塊鏈在互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下，以及大規(guī)模區(qū)域醫(yī)療信息應用方面，能起到比較好的作用。特別是醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療集團這種跨區(qū)域共享的組織，區(qū)塊鏈的應用前景會比單體醫(yī)院的場景更廣泛。”左秀然表示。
通常情況下，這種集團化醫(yī)療組織的數(shù)據(jù)中心，會將相關的共享數(shù)據(jù)收集起來，然后利用授權機制進行開放。從本質(zhì)上看，這仍然是一種中心化的管理模式。
有中心，就有大規(guī)模泄露的風險。
如果通過區(qū)塊鏈去中心化，進行對數(shù)據(jù)非對稱加密，利用分布式賬本進行數(shù)據(jù)的存儲和部署，便有望保證共享數(shù)據(jù)的安全。
“現(xiàn)在講究電子健康檔案的開放共享，但是實際上并沒有被利用起來，原因就在于共享的安全問題，無論醫(yī)療機構還是區(qū)域衛(wèi)生管理部門，都很難有信心去開放數(shù)據(jù)。”
監(jiān)管與機會并存，征途漫漫的“醫(yī)療+區(qū)塊鏈”
2013年12月5日，央行網(wǎng)站放出消息，為保護社會公眾的財產(chǎn)權益，保障人民幣的法定貨幣地位，防范洗錢風險，維護金融穩(wěn)定，中國人民銀行、工業(yè)和信息化部、中國銀行業(yè)監(jiān)督管理委員會、中國證券監(jiān)督管理委員會、中國保險監(jiān)督管理委員會日前聯(lián)合印發(fā)了《中國人民銀行、工業(yè)和信息化部、中國銀行業(yè)監(jiān)督管理委員會、中國證券監(jiān)督管理委員會、中國保險監(jiān)督管理委員會關于防范比特幣風險的通知》（銀發(fā)〔2013〕289號,下簡稱“通知”）。
《通知》中寫到，各金融機構、支付機構以及提供比特幣登記、交易等服務的互聯(lián)網(wǎng)站如發(fā)現(xiàn)與比特幣及其他虛擬商品相關的可疑交易，應當立即向中國反洗錢監(jiān)測分析中心報告，并配合中國人民銀行的反洗錢調(diào)查活動；對于發(fā)現(xiàn)使用比特幣進行詐騙、賭博、洗錢等犯罪活動線索的，應及時向公安機關報案。
四年之后的2017年9月4日，央行等七部委的一刀切事件，更是再一次讓處于風口浪尖的ICO如期迎來了監(jiān)管大棒。
比特幣雖然難以在國內(nèi)存活，但區(qū)塊鏈技術卻有望通過變種，進化為一種可以在行業(yè)落地的形態(tài)。
相比局域網(wǎng)，區(qū)塊鏈更適用于廣域網(wǎng)。
當醫(yī)療體系真正互聯(lián)互通，區(qū)塊鏈才有可能實現(xiàn)價值的最大化。當然，它的出現(xiàn)或?qū)⒃谝欢ǔ潭壬霞涌爝@一進程。但在我看來，十年之內(nèi)，區(qū)塊鏈在醫(yī)院都不會有很好的落地。”邵尉說。
左秀然則認為，區(qū)塊鏈要真正進入到醫(yī)院內(nèi)，主要還是技術成熟度的問題。“就和當初的集成平臺一樣，最開始它在醫(yī)療也沒有案例，只是在金融行業(yè)運用過。所以在武漢市中心醫(yī)院落地時，遇到的困難并不是技術本身的問題，而是如何跟醫(yī)療場景結(jié)合使用的問題。”
一項新技術在新的領域落地的過程，會不斷地發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，周期漫長。這種吃螃蟹的行為，同樣對醫(yī)院管理者是一種考驗和挑戰(zhàn)。
針對這種新生事物與場景的整合，醫(yī)院可能會先從局部創(chuàng)新環(huán)節(jié)開始驗證。
“例如，湖北省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院項目采用的是中心部署，對加盟機構開放應用。如果有可以探討的區(qū)塊鏈技術應用模式可以在這個方面做研究，我們也很樂意去嘗試。”左秀然表示。
黃虹則對區(qū)塊鏈的未來進行了暢想：“醫(yī)療發(fā)展到現(xiàn)在這一階段，已經(jīng)不單單是醫(yī)療的概念，它是大健康的重要一環(huán)。除了醫(yī)療結(jié)構之外，未來還會有很多的健康機構參與到體系中，醫(yī)生個體便是其中一個重要的資源。區(qū)塊鏈與大健康的結(jié)合，會擁有很多的落地場景，前提是技術和商業(yè)模式的成熟和完善。”
