“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療” 這個(gè)風(fēng)口吹了好久，終于有了新變化。
自中共中央、國務(wù)院于2016年10月25日印發(fā)了《健康中國2030戰(zhàn)略》以來，大健康產(chǎn)業(yè)混改的制度驅(qū)動力已經(jīng)開始凸顯，2019年政府工作報(bào)告明確提出改造提升遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)；國家衛(wèi)生健康委員會和工信部也正在緊密合作推動5G在醫(yī)療健康領(lǐng)域的應(yīng)用。
政策驅(qū)動的宏觀背景是全社會現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療需求：醫(yī)療資源供需不平衡、人口老齡化、慢性病激增等等，回到改革上都是牽涉多方利益格局的復(fù)雜問題，制度上牽一發(fā)而動全身，波及面太廣，不如通過技術(shù)切入先從人口相對較少的地區(qū)做試點(diǎn)，2015年發(fā)改委《關(guān)于同意在寧夏、云南等5省區(qū)開展遠(yuǎn)程醫(yī)療政策試點(diǎn)工作的通知》為相關(guān)工作的實(shí)踐開了路。
技術(shù)最終是為了服務(wù)患者，現(xiàn)行的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”產(chǎn)業(yè)鏈中，簡單歸結(jié)起來，重點(diǎn)在“就醫(yī)”和“拿藥”兩個(gè)方面，互聯(lián)網(wǎng)行業(yè)最先切入的也是送藥上門的“藥品電商”這一細(xì)分場景。
那么對于如此新興的一個(gè)熱點(diǎn)，如何對其發(fā)展?fàn)顩r從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)以外新的視角對其做一個(gè)評估？
在1995年，格蘭特發(fā)布了“熱點(diǎn)技術(shù)周期成熟曲線”，將一項(xiàng)技術(shù)的預(yù)期與成熟階段進(jìn)行了五個(gè)周期的劃分。
第一階段（Innovation trigger）：社會與資本對技術(shù)所呈現(xiàn)的前景高度興奮期待;
第二階段(Peak of inflation expectation)：對技術(shù)的期望膨脹至頂峰后開始逐步下降，各界都回歸理性；
第三階段（Trough of Dissillusionment）：越過低谷期;
第四階段（Slope of enlightenment）：技術(shù)可用性真正逐漸進(jìn)入成熟期;
第五階段（Platau of Productivity）：進(jìn)入生產(chǎn)力平原，開始在市場得到有效全面的應(yīng)用；
圖：格蘭特對當(dāng)前新興技術(shù)成熟程度在曲線的上的判斷
“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，這一個(gè)啟動已經(jīng)將近十年的賽道，當(dāng)我們集中在“送藥上門”這個(gè)場景的時(shí)候，不禁想知道它已經(jīng)發(fā)展到“格蘭特曲線”的哪一步了?
一、送藥上門，電子處方流轉(zhuǎn)成關(guān)鍵
自從2018年年初《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》出臺以來，隨著國家政策導(dǎo)向醫(yī)藥分家、處方外流等政策引導(dǎo)，零售藥店市場份額已經(jīng)開始逐步提高，長期來看患者在醫(yī)院外購藥將逐步成為主流，患者對藥品在線零售也有非常強(qiáng)的需求。
據(jù)米內(nèi)網(wǎng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2019年全國藥品零售市場規(guī)模破1.7萬億，其中公立醫(yī)療終端（市縣級公立醫(yī)院）占比為67.4%，零售藥店終端占比2.9%。
在“智能相對論”看來，送藥上門首先要解決的問題是處方類藥品的售賣問題，早期的線下、線上藥店，對于處方類藥品的管理處于相對混亂的狀態(tài)。國家《關(guān)于開展藥品零售企業(yè)執(zhí)業(yè)藥師“掛證”行為整治工作的通知》出臺后，又讓有需求的患者在社會藥房購買處方藥變得比較困難。包括已經(jīng)上市的111集團(tuán)在內(nèi)的頭部醫(yī)藥電商在虧損中摸著石頭過河，處方藥沒有開放是主要問題。
圖：以常用處方頭孢拉定為例，電商基本都不提供購買服務(wù)
針對處方藥的購買業(yè)界的解決方式是推廣電子處方，一般有三種形式，患者在醫(yī)院就醫(yī)后處方流轉(zhuǎn)就近拿藥或同城配送，或者通過信息共享平臺進(jìn)行處方流轉(zhuǎn)后在第三方藥房拿藥或者配送，最后則是患者在藥店通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院遠(yuǎn)程問診開具電子處方后拿藥三種情況。
在醫(yī)院就醫(yī)后的處方流轉(zhuǎn)，目前大多依賴于醫(yī)院藥房托管的形式，處方定向流轉(zhuǎn)至與醫(yī)院有合作但是自負(fù)盈虧的藥房，醫(yī)院的目的是解決部分醫(yī)院開不出特定藥品，或者醫(yī)院藥房壓力過大的情況。不過這類藥房往往存在無法報(bào)銷或藥價(jià)昂貴的問題，而且強(qiáng)烈的定向性，不能將其等同于醫(yī)院處方完全對接社會藥房的自由處方流轉(zhuǎn)，大多是醫(yī)院自行與藥房通過第三方技術(shù)支持來達(dá)成。
通過信息共享平臺作為載體實(shí)現(xiàn)的處方流轉(zhuǎn)，其模式一般是醫(yī)生開具電子處方后，處方進(jìn)入平臺上，患者購藥時(shí)，商家則通過支付部分費(fèi)用的方式調(diào)用處方，然后向患者提供藥品。這就要求信息平臺要有權(quán)威性，由政府或者權(quán)威機(jī)構(gòu)進(jìn)行背書，京東健康在山東淄博的“處方流轉(zhuǎn)信息平臺”屬于此種模式。
最后一種方式是擺脫醫(yī)院的物理空間，以遠(yuǎn)程診療的方式獲得電子處方。遠(yuǎn)程診療服務(wù)的提供方可以是公立醫(yī)院，也可以是藥店或者大電商自建的生態(tài)體系，后者通過自建醫(yī)院或者收購醫(yī)院的醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)提供處方和藥品的遠(yuǎn)程診療服務(wù)。這種手段指向的是醫(yī)療資源非公立化的路徑。
以上幾種手段，歸根結(jié)底是以誰為主體所可能產(chǎn)生的不同形態(tài)。
針對此問題騰訊旗下的微信智慧醫(yī)院給出的解決方案是以平臺性服務(wù)打通醫(yī)院和藥房。
由于微信具有實(shí)名制和覆蓋用戶廣的優(yōu)勢，在支付、用戶認(rèn)受和信息安全保障方面的優(yōu)勢比較大。
在處方流轉(zhuǎn)方面則微信智慧醫(yī)院采取了區(qū)塊鏈的解決手段實(shí)現(xiàn)處方共享，醫(yī)院在診療環(huán)節(jié)完成后，如果患者用處方在第三方進(jìn)行購藥，上鏈的處方在流轉(zhuǎn)后可以實(shí)現(xiàn)對處方以及處方使用人進(jìn)行整體追溯、監(jiān)控，當(dāng)前已經(jīng)在柳州工人醫(yī)院進(jìn)行“處方院外流轉(zhuǎn)”的運(yùn)行試點(diǎn)。
從現(xiàn)有的電子處方流轉(zhuǎn)格局來看，并沒有哪一種成為主流，即使在現(xiàn)行藥品零差價(jià)的制度條件下，醫(yī)院現(xiàn)行的藥品購銷模式依然存有利益附加值，這也意味著要醫(yī)院主動的加入到處方流轉(zhuǎn)的改革中是有困難的。
醫(yī)院不放，電子處方的流轉(zhuǎn)就難以完全實(shí)現(xiàn)，改變現(xiàn)有藥品售賣格局就無從談起，究其原因在于我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在三級以及二級醫(yī)院中。
以公立醫(yī)院為主體的處方流轉(zhuǎn)利益分配方式無法探索明確，那么自建醫(yī)院的模式很大程度上相當(dāng)于在發(fā)展社會醫(yī)療資源，是最有可能突圍的一條路徑。
二、遠(yuǎn)程診療：繞不開公立醫(yī)療資源
遠(yuǎn)程診療的產(chǎn)生的直接效果在于降低公立醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，同時(shí)減少患者投入的時(shí)間成本，優(yōu)化醫(yī)患關(guān)系。
一般來說，業(yè)界公認(rèn)的遠(yuǎn)程診療有以下四個(gè)階段：
遠(yuǎn)程診療的第一階段：信息性服務(wù)，病歷入庫，數(shù)據(jù)上云；
遠(yuǎn)程診療的第二階段：咨詢性服務(wù)，由醫(yī)師或者咨詢師為患者提供咨詢和建議性服務(wù)，不開具處方，也不對患者的疾病治療承擔(dān)直接責(zé)任；
遠(yuǎn)程診療的第三階段：診療型服務(wù)，在線診療為患者開具電子處方；
遠(yuǎn)程診療的終極階段：智能可穿戴設(shè)備+遠(yuǎn)程診療+健康管理+藥品配送+患者數(shù)據(jù)收集的醫(yī)療研究，徹底的醫(yī)療智能化；
遠(yuǎn)程診療也存在兩種形式，一種是網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，就是以公立醫(yī)院為主體進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)，患者在藥房或者基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可以享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。
一種是獨(dú)立于現(xiàn)有醫(yī)院體系的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，也就是上文說到的自建醫(yī)院。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院方面已經(jīng)有微問診、微醫(yī)、易復(fù)診等服務(wù)商提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的遠(yuǎn)程問診服務(wù)。
現(xiàn)有的遠(yuǎn)程醫(yī)院實(shí)踐上多以網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院為主，服務(wù)質(zhì)量也是差強(qiáng)人意。
當(dāng)前遠(yuǎn)程診療整體服務(wù)狀況大多停留在第二階段的咨詢服務(wù)方面，一方面由于在線服務(wù)診療費(fèi)用偏低對于醫(yī)生激勵(lì)程度并不高，另外相關(guān)的任務(wù)多為醫(yī)院為年輕醫(yī)生分配的硬性任務(wù)，所以上線率并不高。
另一個(gè)問題是當(dāng)前我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師人力資源總體上處于稀缺性階段，線下的醫(yī)療工作壓力極大，醫(yī)師參與熱情必然有限。
國家衛(wèi)健委教科司副司長張彩虹在采訪中提到，截至2018年底，我國臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)共計(jì)360萬人，另有鄉(xiāng)村醫(yī)生90余萬人。中國每千人醫(yī)師數(shù)是2.4人，2020年目標(biāo)是2.5人，2030年目標(biāo)是3人；德國的平均數(shù)是4.98，經(jīng)合組織（OECD）的平均數(shù)是3.99。
那么在醫(yī)療資源不足的情況下，遠(yuǎn)程診療能否創(chuàng)新？
如果說騰訊智慧醫(yī)院強(qiáng)調(diào)TO B的服務(wù)，2018年4月上線的京東互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院則更面向C的閉環(huán)體驗(yàn)，以自建的體系收割用戶群。
早在2017年京東就與寧夏銀川市達(dá)成了合作，在銀川設(shè)立京東互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院全國總部，已經(jīng)可以實(shí)現(xiàn)線上問診、開具處方、藥品配送的一體化流程，這得益于京東物流在2017年8月公布的醫(yī)藥物流解決方案，“京東物流醫(yī)藥云倉戰(zhàn)略。
在選擇合作主體方面，京東健康從醫(yī)院和醫(yī)生同時(shí)合作。
據(jù)報(bào)道自京東銀川互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院總部運(yùn)營以來，京東互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院有超3萬來自全國32省市自治區(qū)327市的醫(yī)生，其中62%來自三甲醫(yī)院，80%是主治及以上級別。
2018年，時(shí)任京東云負(fù)責(zé)人的劉子豪在一場發(fā)布會稱“京東云的醫(yī)療健康戰(zhàn)略：“京東云不是醫(yī)療專家，是‘水電煤’，是做基礎(chǔ)設(shè)施的”，表明京東云面向各端提供平臺性服務(wù)的定位。
不論如何，遠(yuǎn)程醫(yī)療似乎繞不開現(xiàn)有的公立醫(yī)療資源。
2018年全國共有醫(yī)院3.2萬家，在在2019北京國際遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)高峰論壇上，國家衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)信息中心主任張學(xué)高介紹，目前我國互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康政策體系已基本建立，到今年10月份全國已有269家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，11月又有121家新加入的醫(yī)院。
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和現(xiàn)有醫(yī)院的比例為1.2：100，加入聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的數(shù)量和現(xiàn)實(shí)需求的數(shù)量還有較大的差距。
歸根結(jié)底，遠(yuǎn)程診療可以減輕公立醫(yī)院負(fù)擔(dān)、優(yōu)化醫(yī)患關(guān)系是各界共識，但是問題在于公立醫(yī)院是否愿意將“門診售藥”這一負(fù)擔(dān)減掉，如果我們報(bào)以最樂觀的估計(jì)——未來醫(yī)療資源會逐步充實(shí)，但通過遠(yuǎn)程診療+處方流轉(zhuǎn)的方式徹底實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分離普惠患者，仍然有很長的政策建設(shè)過程。
結(jié)語、 從政策角度重新審視“格蘭特曲線”
當(dāng)前的醫(yī)藥電商、遠(yuǎn)程醫(yī)療等“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的分場景的發(fā)展，面臨的利益阻隔很多，還需要大量的試點(diǎn)驗(yàn)證和政策推動。
舉個(gè)例子，2017年5月9日，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會辦公廳發(fā)放的《關(guān)于征求互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》（征求意見稿），第二章第7條明確互聯(lián)網(wǎng)診療活動準(zhǔn)入規(guī)定：互聯(lián)網(wǎng)診療活動應(yīng)當(dāng)由取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。
該政策某種程度上將互聯(lián)網(wǎng)診療釘死在公立醫(yī)院輔助性角色的柱子上。
國家在公立醫(yī)院的改革上慎之又慎，即使現(xiàn)有的試點(diǎn)工作，也沒有在人口集中的大型城市中展開，多是云南、柳州等三線城市。
現(xiàn)有廠商布局的取向，京東在藥品零售和線上診療方面走通過自建路線試圖為C端用戶提升體驗(yàn)，騰訊醫(yī)療則關(guān)注B端服務(wù)的覆蓋。但是不論哪一端，繞不開公立醫(yī)院是毫無疑問的。
在國內(nèi)的市場環(huán)境中，尤其是醫(yī)藥這種敏感領(lǐng)域，單純用格蘭特曲線的期望和時(shí)間兩個(gè)維度實(shí)際上不太適用，稍作修改如下：
未來的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的還要經(jīng)過“試探性政策巔峰期”，然后進(jìn)入到“關(guān)鍵性政策出臺期”，在進(jìn)入“調(diào)整期”后，才可能逐步進(jìn)入穩(wěn)定的“生產(chǎn)性平原（Platau of Productivity）”。
不論如何，在各家的嘗試未能出現(xiàn)顯著的效果引發(fā)決定性政策出臺之前，智能相對論認(rèn)為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”當(dāng)前所處的狀態(tài)還處于“試探性政策的巔峰期”坡度一半的位置。
