2020庚子鼠年的開端被一場突如其來的新冠病毒疫情所打破。這場蔓延至全球的疫情不僅給人民健康帶來了巨大損失，給國民經(jīng)濟(jì)帶來了巨大的下行壓力，同時也迫使社會發(fā)展模式發(fā)生了悄無聲息的變化。尤其在我們所處的醫(yī)療領(lǐng)域，此次新冠疫情極大地推動了人民群眾對“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的需求，而此需求也必然帶來“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)藥、醫(yī)保”的有序“三醫(yī)”聯(lián)動。
國家醫(yī)保局針對疫情開展了迅速的反應(yīng)和應(yīng)對。2020年3月2日，國家醫(yī)保局與衛(wèi)健委共同印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)的指導(dǎo)意見》，是醫(yī)保局致力于打通互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付通道的重要舉措。該文件要求，符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基本醫(yī)保參保人提供常見病、慢性病的“互聯(lián)網(wǎng)+”復(fù)診服務(wù)，各地可依規(guī)納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。這一文件出臺后，各地醫(yī)保局陸續(xù)出臺貫徹文件，包括實(shí)施“長處方”報銷政策（合理增加單次處方用藥量）、對糖尿病等慢性病支持將處方用藥量放寬至3個月等，這些相關(guān)政策在疫情期間保護(hù)了社會弱勢群體，避免了線下醫(yī)院就診可能產(chǎn)生的交叉感染，同時保證了其它必要醫(yī)療活動的有序進(jìn)行。此外，在疫情結(jié)束后，這樣的“互聯(lián)網(wǎng)+”診療活動也可能依然成為常態(tài)，這也促使我們思考如何將“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”模式科學(xué)、有序地融入三醫(yī)聯(lián)動的總體健康發(fā)展。
事實(shí)上，在疫情期間各省市所提供的網(wǎng)上問診、就診和復(fù)診服務(wù)項(xiàng)目差異較大，如何遴選到適宜在網(wǎng)上開展的服務(wù)項(xiàng)目，如何最好地銜接線上與線下服務(wù)模式，都需要在未來一段時間里繼續(xù)深入探索。如一些需要輔助檢驗(yàn)和檢查才能進(jìn)行診斷或更改用藥方案的醫(yī)療行為，可能不適宜在互聯(lián)網(wǎng)長期復(fù)診。只有準(zhǔn)確定位線上、線下醫(yī)療需求的差異性，把這些互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為的必要性與可行性做實(shí)、做細(xì)，才能讓“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”真正成為實(shí)現(xiàn)中國百姓美好生活追求的重要手段。那么，針對“讓‘互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療’成為疫情之后的診療常態(tài)或者診療中的一個輔助手段”的理念，筆者認(rèn)為醫(yī)保將面臨以下幾個重要的挑戰(zhàn)與變革。
首先，在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”時代，基本醫(yī)?；鹚媾R的支付壓力會倒逼醫(yī)保支付方式改革以更快、更加革命式的步伐向前推進(jìn)。我們注意到，互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)都是門診服務(wù)，與此同時醫(yī)保門診統(tǒng)籌正在全國范圍內(nèi)不斷落地。對于北京、天津這類門診統(tǒng)籌實(shí)施較早的地區(qū)，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示其門診費(fèi)用約占到醫(yī)保統(tǒng)籌基金（支出）的三分之二，住院費(fèi)用約占到三分之一。據(jù)此可以推斷出，放開“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的醫(yī)保報銷，會對這類較早實(shí)施門診統(tǒng)籌的地區(qū)造成非常大的基金壓力。從歷史經(jīng)驗(yàn)來看，醫(yī)療保險在由紙質(zhì)報銷轉(zhuǎn)變到聯(lián)網(wǎng)實(shí)時刷卡結(jié)算的時候，醫(yī)?；鹬С霰惆l(fā)生過大幅度的增加。同樣，如果當(dāng)前我們放開“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，讓它成為一種常規(guī)醫(yī)療結(jié)算方式，醫(yī)?；鹬С鲆矊媾R相似的甚至更大幅度的快速增長，這將給醫(yī)保統(tǒng)籌基金帶來巨大壓力。當(dāng)前，國家醫(yī)保正在推進(jìn)住院支付方式的改革，將在明年開展30個城市疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)的試點(diǎn)工作，但對門診支付方式改革的任務(wù)卻十分緊迫和艱巨。目前國內(nèi)外正在探索的門診支付方式改革包括全病種人頭付費(fèi)、門診特定病種人頭付費(fèi)，以及在此基礎(chǔ)上附加的按績效付費(fèi)。所以，當(dāng)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”給門診統(tǒng)籌報銷帶來壓力時，門診支付方式改革會成為我們所面臨的主要問題。
其次，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”也會為我們正在攻堅(jiān)的醫(yī)?；鸨O(jiān)管和打擊騙保工作帶來新的挑戰(zhàn)。在疫情期間，一些統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)了民營醫(yī)院在沒有線下診療活動的情況下仍然上傳并結(jié)算醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)的情況，可見“互聯(lián)網(wǎng)+”必然會對醫(yī)保的監(jiān)管手段提出更高的要求。反觀疫情期間出現(xiàn)的“發(fā)國難財(cái)”的不法現(xiàn)象，假劣口罩、消毒制品被查處的事件絡(luò)繹不絕，也提示著我們整個社會的道德風(fēng)尚和公民素質(zhì)還需進(jìn)一步提高。在這樣一個階段打開“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的大門，必然意味著我們的監(jiān)管手段需要“德高一尺、道高一丈”地去不斷創(chuàng)新。需要不斷加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)，打造與新時代醫(yī)療保障公共服務(wù)要求相適應(yīng)的專業(yè)隊(duì)伍。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力配置，建立與管理服務(wù)績效掛鉤的激勵約束機(jī)制。
再次，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”高質(zhì)量的有序發(fā)展將進(jìn)一步促進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動以及分級診療的有序推進(jìn)。在當(dāng)前分級診療推進(jìn)過程中，我們面臨的最大難點(diǎn)是基層醫(yī)生服務(wù)能力欠佳，缺少具備資質(zhì)的全科醫(yī)生。由于基層服務(wù)能力和質(zhì)量的短板無法在短時間內(nèi)彌補(bǔ)，所以慢病下沉社區(qū)、全科醫(yī)生制度以及有些地區(qū)所實(shí)施的社區(qū)慢病患者按人頭付費(fèi)的慢病管理政策都無法真正落實(shí)到位。但“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的手段可能使得參保人在互聯(lián)網(wǎng)上得到高質(zhì)量的全科醫(yī)生服務(wù)，比如互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)合的模式，以及其它的線上線下的組合模式?？傊?，類似模式的創(chuàng)新可能使得我們有新的突破口持續(xù)推動分級診療的開展。在疫情期間我們看到了優(yōu)質(zhì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)生的服務(wù)，比如，某互聯(lián)網(wǎng)總醫(yī)院集結(jié)25827名醫(yī)生快速上線互聯(lián)網(wǎng)公益診療平臺在線接診，以及6000余名全科醫(yī)生為全球華人提供線上優(yōu)質(zhì)疫情問診服務(wù)等。因此，優(yōu)質(zhì)的網(wǎng)上全科醫(yī)生服務(wù)模式可能使得慢病下沉社區(qū)成為可能，并催生新的發(fā)展動力促使三醫(yī)聯(lián)動的有序推進(jìn)。同時，網(wǎng)絡(luò)就醫(yī)所形成的云端電子病例有更利于追蹤患者全程就診紀(jì)錄和健康狀況，將電子健康檔案普及到每一個慢病患者，更好地做好慢病管理工作。在迎接和配合互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療和?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)帶來的“全科-?？品止f(xié)作機(jī)制”的發(fā)展過程中，可以考慮選定高血壓、糖尿病等老年人常見慢性病率先開展慢病預(yù)防、治療、健康教育網(wǎng)上一體化管理，同步推進(jìn)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度分級的醫(yī)保人頭付費(fèi)支付方式改革。通過“互聯(lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù)”分析疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，強(qiáng)化診療、檢查和修改治療方案的關(guān)鍵時點(diǎn)，促進(jìn)醫(yī)療資源的進(jìn)一步優(yōu)化利用并節(jié)省醫(yī)?；穑⒆龊镁€上線下聯(lián)動診療的有機(jī)結(jié)合。
在快速發(fā)展的“互聯(lián)網(wǎng)+”診療形勢下，我們對未來所面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)的思考從未停止。也期待新的技術(shù)和理念能夠催生更強(qiáng)大的、更科學(xué)的醫(yī)保治理能力。
