大數(shù)據(jù)應(yīng)用于健康險(xiǎn)的挑戰(zhàn)

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大數(shù)據(jù)用于健康險(xiǎn)是市場(chǎng)熱議的話題,但什么樣的數(shù)據(jù)對(duì)保險(xiǎn)最有價(jià)值?以什么形式嫁接大數(shù)據(jù)和保險(xiǎn)能夠體現(xiàn)其效果?市場(chǎng)的經(jīng)驗(yàn)是什么?大數(shù)據(jù)對(duì)保險(xiǎn)的作用是補(bǔ)充還是顛覆?

大數(shù)據(jù)用于健康險(xiǎn)是市場(chǎng)熱議的話題,但什么樣的數(shù)據(jù)對(duì)保險(xiǎn)最有價(jià)值?以什么形式嫁接大數(shù)據(jù)和保險(xiǎn)能夠體現(xiàn)其效果?市場(chǎng)的經(jīng)驗(yàn)是什么?大數(shù)據(jù)對(duì)保險(xiǎn)的作用是補(bǔ)充還是顛覆?

首先是大數(shù)據(jù)的來源問題。保險(xiǎn)公司很難得到全面的用戶數(shù)據(jù),如果僅基于理賠數(shù)據(jù)來做分析,會(huì)面臨幾方面問題。第一是數(shù)據(jù)不全面。理賠數(shù)據(jù)中所包含的患者醫(yī)療信息只是醫(yī)療數(shù)據(jù)的一部分,尤其在診斷信息上,理賠數(shù)據(jù)只包含簡(jiǎn)單的診斷結(jié)論,缺乏詳細(xì)的診斷方案且理賠數(shù)據(jù)只包含保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)有支付關(guān)系的項(xiàng)目,一些項(xiàng)目沒有涵蓋其中。

第二個(gè)問題是數(shù)據(jù)不連續(xù)性。即使在美國(guó)這樣成熟的商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng),團(tuán)體用戶兩三年換保險(xiǎn)公司也很常見,個(gè)人用戶則可能因?yàn)閮r(jià)格、保障面等多方面因素,更頻繁地更換保險(xiǎn)公司。由于之前理賠數(shù)據(jù)的缺乏,保險(xiǎn)公司無法保證連續(xù)的數(shù)據(jù)來推斷用戶或者團(tuán)體的風(fēng)險(xiǎn)。

第三,數(shù)據(jù)滯后。理賠數(shù)據(jù)有幾個(gè)月的滯后,無法反應(yīng)當(dāng)下的情況,如果保險(xiǎn)公司要基于此做出干預(yù),則無法準(zhǔn)確判斷用戶當(dāng)下的健康狀況和所需的行動(dòng)。如果只是根據(jù)歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行趨勢(shì)分析,則可能在某個(gè)節(jié)點(diǎn)上缺乏最接近的幾個(gè)月的數(shù)據(jù)而造成數(shù)據(jù)不全。

從以上三個(gè)方面來看,用理賠數(shù)據(jù)來做大數(shù)據(jù)分析有相當(dāng)大的缺陷。如果要用理賠數(shù)據(jù)來分析用戶風(fēng)險(xiǎn)并定位到單個(gè)用戶或團(tuán)體,用戶進(jìn)行健康干預(yù)以及未來醫(yī)療費(fèi)用預(yù)測(cè),則面臨的問題是數(shù)據(jù)不連續(xù)、不全面以及滯后所導(dǎo)致的無法顯示個(gè)體或團(tuán)體健康問題全貌。如果要以這些數(shù)據(jù)為基準(zhǔn)去推算疾病風(fēng)險(xiǎn)、開支增長(zhǎng)趨勢(shì),并用于產(chǎn)品設(shè)計(jì),則所用的數(shù)據(jù)也并不全面,且很可能不能反映當(dāng)下的趨勢(shì)。

其次,大數(shù)據(jù)需要以什么樣的方式用于保險(xiǎn)。美國(guó)商保公司Clover Health對(duì)用戶給出不同的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù),進(jìn)而進(jìn)行干預(yù),比如致電用戶提醒其檢查。但這種干預(yù)模式有兩個(gè)難點(diǎn)。一是成本很高。核心原因就是干預(yù)的過程是一個(gè)個(gè)性化過程。比如對(duì)一個(gè)心臟病患者,在不同階段的干預(yù)需求不一樣,而對(duì)于不同種類疾病的用戶,干預(yù)等于建立一套新的疾病管理流程,所需成本相當(dāng)高。此外,數(shù)據(jù)分析可以通過一套系統(tǒng)和模型來進(jìn)行,而后續(xù)方案的設(shè)計(jì)則需要人工投入,尤其是專業(yè)投入,成本也相當(dāng)大,對(duì)于一家會(huì)員人數(shù)本身就不高,且理賠率很高的小型保險(xiǎn)公司,要維護(hù)這樣的數(shù)據(jù)分析業(yè)務(wù)壓力很大。

二是干預(yù)的效果到底有多少,目前無論是大保險(xiǎn)公司還是Clover Health這樣宣稱以大數(shù)據(jù)見長(zhǎng)的新型保險(xiǎn)公司,都沒有成熟模式來量化干預(yù)的效果。而且從以往的經(jīng)驗(yàn)來看,保險(xiǎn)公司主導(dǎo)的干預(yù)辦法由于缺乏醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接參與,在干預(yù)上有很多脫節(jié)點(diǎn),效果并不好。用戶的病情有不同的階段,而不同階段所需要的健康管理者是不一樣的,比如剛出院需要密切跟蹤階段需要主治醫(yī)生的直接介入,而之后可能更需要的是護(hù)理者來關(guān)注其恢復(fù)情況,等病情穩(wěn)定后,則轉(zhuǎn)給家庭醫(yī)生進(jìn)一步隨訪。如果沒有這些服務(wù)者的參與動(dòng)力,僅憑保險(xiǎn)公司的團(tuán)隊(duì)無法保證干預(yù)效果,對(duì)于直接控制費(fèi)用的效果的體現(xiàn)則更加難。

因此,從上面兩方面的原因來看,保險(xiǎn)公司用理賠數(shù)據(jù)來進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析和干預(yù)的辦法,還沒有能夠直接體現(xiàn)到費(fèi)用控制的效果上,這一方面是因?yàn)楸kU(xiǎn)公司理賠數(shù)據(jù)本身用于分析有很大缺陷,另一方面是干預(yù)的過程由于缺乏醫(yī)療服務(wù)者直接參與而難以看到效果。

事實(shí)上,有助于體現(xiàn)用戶真正健康風(fēng)險(xiǎn),并能夠做出有效干預(yù)的數(shù)據(jù)是來自服務(wù)方為主的數(shù)據(jù),這些數(shù)據(jù)的來源主要是電子病歷,其中包括了比理賠數(shù)據(jù)更詳細(xì)的診療數(shù)據(jù),還有檢查、用藥數(shù)據(jù),以及病患的手術(shù)史、過敏史、用藥副作用等用戶數(shù)據(jù)。

保險(xiǎn)公司本身的理賠數(shù)據(jù)做大數(shù)據(jù)分析有相當(dāng)大的缺陷,且效果也很難體現(xiàn)。真正有意義的醫(yī)療大數(shù)據(jù)是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的病歷數(shù)據(jù),這些數(shù)據(jù)有助于體現(xiàn)用戶實(shí)時(shí)的健康狀況,花費(fèi)變化,健康風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)變化,并基于這些更為精準(zhǔn)的數(shù)據(jù),可以進(jìn)行未來花費(fèi)、風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè),以及設(shè)計(jì)并執(zhí)行干預(yù)模式。由醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為干預(yù)的執(zhí)行方會(huì)更為有效。

由此得出的結(jié)論是,大數(shù)據(jù)對(duì)于保險(xiǎn)公司確實(shí)有意義,但必須明確兩點(diǎn):

大數(shù)據(jù)的來源是什么,理賠數(shù)據(jù)并不是最有效的數(shù)據(jù)源,更有價(jià)值的數(shù)據(jù)源是病歷數(shù)據(jù),其更為連貫,而且全面。

大數(shù)據(jù)分析所得出的結(jié)論需要怎樣運(yùn)用,在干預(yù)的時(shí)候必須要醫(yī)療服務(wù)方參與才能體現(xiàn)效果,而要醫(yī)療服務(wù)方有動(dòng)力參與其中,必須有政策來引導(dǎo)支付方,從而逼迫服務(wù)方產(chǎn)生管理病人費(fèi)用的動(dòng)力才行。

在這兩點(diǎn)必須的要求下,可以看到大數(shù)據(jù)在保險(xiǎn)中的運(yùn)營(yíng)必須滿足很多條件,而其中數(shù)據(jù)的來源、干預(yù)模式是最核心的,要滿足這兩點(diǎn)需要龐大的用戶基數(shù),和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作關(guān)系,以及足夠的財(cái)力來搭建團(tuán)隊(duì),并不是小保險(xiǎn)公司適合做的。

同時(shí),大數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)是作為傳統(tǒng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)來更好地控制風(fēng)險(xiǎn)、控制長(zhǎng)期開支、以及完善用戶管理的一種手段,是一種傳統(tǒng)業(yè)務(wù)的補(bǔ)充,并不能作為一種顛覆傳統(tǒng)保險(xiǎn)模式的手段。

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